Wykonanie inwentaryzacji dendrologicznej pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” na terenie Gminy Orońsko wraz z przygotowaniem dokumentacji niezbędnej do uregulowania stanu prawnego

----- Zapytanie cenowe.pdf ----- GMINA OROŃSKO ul. Szkolna 8, 26-505 Orońsko tel.: 48 618 59 00 -10, fax 48 618 59 59 NIP 7991922134 REGON 670223860 Orońsko, dnia 10 listopada 2026 r. RGK.271.1.2026.MR ZAPYTANIE CENOWE Gmina Orońsko zaprasza do złożenia oferty na realizację zamówienia o wartości szacunkowej poniżej kwoty 170 000 zł netto, zgodnie z Regulaminem wewnętrznym udzielania zamówień publicznych w Urzędzie Gminy w Orońsku w związku z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2024 poz. 1320). Nazwa zadania: „Wykonanie inwentaryzacji dendrologicznej pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” na terenie Gminy Orońsko wraz z przygotowaniem dokumentacji niezbędnej do uregulowania stanu prawnego” I. Przedmiotem zapytania jest kompleksowe wykonanie inwentaryzacji przyrodniczej i dendrologicznej wieloobiektowego pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” położonej na terenie szkółki leśnej w Orońsku , na działce o nr ewid. 1072/3, ustanowionej na mocy Rozporządzenia Nr 67 Wojewody Mazowieckiego z dnia 24 października 2008 r. w sprawie pomników przyrody położonych na terenie powiatu szydłowieckiego, a także opracowanie kompletnej dokumentacji formalno -prawnej umożliwiającej uregulowanie stanu prawnego pomnika przyrody przez Radę Gminy w Orońsku zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2026 r. poz. 1315). II. Zakres zamówienia obejmuje w szczególności: a) Analizę obowiązującego aktu prawnego (Rozporządzenia Wojewody Mazowieckiego) ustanawiającego pomniki przyrody na terenie Gminy Orońsko oraz danych zgromadzonych w Centralnym Rejestrze Form Ochrony Przyrody (CRFOP) prowadzonym przez Generalnego Dyrektora Ochrony Środowiska. b) Zestawienie rozbieżności pomiędzy stanem prawnym (liczbą drzew i lokalizacją wskazaną w rozporządzeniu Wojewody Mazowieckiego) a stanem faktycznym w terenie (wykazanie ubytków naturalnych, wywrotów, złomów oraz drzew wcześniej usuniętych). c) Przeprowadzenie oględzin terenowych oraz pomiarów wszystkich drzew wchodzących w skład tzw. „Alei Lipowej”. d) Trwałe (po uzgodnienie z Zamawiającym) ponumerowanie drzew w terenie w sposób umożliwiający jednoznaczną identyfikację każdego egzemplarza. e) Określenie dla każdego drzewa wchodzącego w skład pomnika przyrody: • przynależność gatunkową (nazwa polska i łacińska), • obwód pnia mierzon y na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu (w przypadku drzew wielopniowych – obwodów poszczególnych pni oraz wszelkie niezbędne wymiary, • współrzędne geograficzne każdego drzewa oraz przebieg alei za pomocą odbiornika GPS o dokładności geodezyjnej (w układzie współrzędnych płaskich prostokątnych PL- 1992 oraz układzie WGS-84, zgodnie z wymogami GDOŚ/RDOŚ). • Wykonanie dokumentacji fotograficznej każdego drzewa (widok ogólny pokroju drzewa, pnia oraz ewentualnych uszkodzeń lub ubytków) oraz ogólnego widoku alei. f) Ocena stanu zdrowotnego (sanitarnego) oraz statyki poszczególnych drzew. g) Wytypowanie drzew kwalifikujących się do zniesienia formy ochrony przyrody na podstawie art. 44 ust. 3 i 4 ustawy o ochronie przyrody (utrata wartości przyrodniczych i krajobrazowych, obumarcie drzewa, złomy/wywroty lub konieczność zapewnienia bezpieczeństwa powszechnego), wraz ze szczegółowym uzasadnieniem merytorycznym dla każdego drzewa. h) Określenie niezbędnych zabiegów pielęgnacyjnych i konserwatorskich (zakres cięć sanitarnych, korygujących, montażu wiązań elastycznych) służących zachowaniu pomnika przyrody i zapewnieniu bezpieczeństwa w pasie drogowym / przestrzeni publicznej. i) Przygotowanie dokumentacji do uregulowania stanu prawnego i uzgodnień z R egionalną Dyrekcją Ochrony Środowiska. • Opracowanie kart inwentaryzacyjnych dla poszczególnych drzew oraz zbiorczego zestawienia tabelarycznego. • Wykonanie załączników mapowych na aktualnym podkładzie ewidencyjnym (w skali umożliwiającej czytelny odczyt, np. 1:500 lub 1:1000) z naniesioną lokalizacją i numeracją każdego drzewa w alei (z rozróżnieniem drzew pozostających pod ochroną oraz drzew wskazanych do zniesienia ochrony). • Przygotowanie projektów uchwał Rady Gminy w Orońsku. • Wsparcie merytoryczne w procesie regulowania stanu prawnego tzw. „Alei Lipowej”. III. Zamawiający wymaga, aby przedmiot zamówienia został zrealizowany w dwóch powiązanych częściach: • Część I (wykonanie inwentaryzacji terenowej, opracowanie dokumentacji dendrologicznej oraz przekazanie projektów uchwał Rady Gminy w Orońsku wraz z wnioskiem do RDOŚ w Warszawie): w terminie do 18.12.2026 r. • Część II (wsparcie merytoryczne podczas uzgodnień z RDOŚ w Warszawie, wprowadzenie ewentualnych korekt oraz przygotowanie plików do aktualizacji CRFOP) do dnia uzyskania uzgodnienia projektów uchwał przez RDOŚ w Warszawie (z uwzględnieniem ustawowego, miesięcznego terminu na dokonanie uzgodnienia przez RDOŚ). IV. Warunki udziału w postępowaniu: O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy: a) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie, tj. w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) należycie wykonali co najmniej 2 usługi polegające na sporządzeniu inwentaryzacji dendrologicznej / ekspertyzy pomników przyrody. b) Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. c) Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone Zamawiającemu lub osobom trzecim w związku z wykonywaniem przedmiotu zamówienia. V. Opracowaną dokumentację należy przekazać Zamawiającemu w formie: a) papierowej – w 2 egzemplarzach, b) elektronicznej – na nośniku danych (pendrive ), w formacie edytowalnym oraz nieedytowalnym (.pdf), wraz z dokumentacją fotograficzną oraz załącznikami graficznymi/mapowymi. VI. Miejsce i termin składania ofert: Oferty należy złożyć pisemnie do dnia 18 listopada 2026 r. do godz. 10:00 a) osobiście w Urzędzie Gminy w Orońsku, ul. Szkolna 8, 26 -505 Orońsko, pokój nr 2 (sekretariat). b) pocztą na adres Urzędu Gminy w Orońsku (liczy się data wpływu do Urzędu), c) za pomocą środka komunikacji elektronicznej na adres: gmina@oronsko.pl - w przypadku oferty składanej drogą elektroniczną w polu „temat” wiadomości należy wpisać: „Wykonanie inwentaryzacji dendrologicznej pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” na terenie Gminy Orońsko wraz z przygotowaniem dokumentacji niezbędnej do uregulowania stanu prawnego” Oferty niekompletne, nieczytelne lub złożone po terminie nie będą rozpatrywan e. Opracowaną dokumentację należy przekazać Zamawiającemu w formie: VII. Kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty: 1. Kryteria oceny ofert i ich znaczenie: cena - znaczenie kryterium - 100 % 2. Punkty zostaną obliczone wg wzoru: najniższa cena brutto spośród badanych ofert ilość uzyskanych punktów = ---------------------------------------------------------------- x 100 cena brutto badanej oferty 3. Wynik działania zostanie zaokrąglony do 2 miejsc po przecinku. Maksymalna liczba punktów jaką można uzyskać - 100. 4. Jako najkorzystniejsza zostanie wybrana oferta, która uzyska największą liczbę punktów spośród ofert podlegających rozpatrzeniu. 5. Cena musi zawierać wszystkie koszty i wydatki związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 6. Zamawiający dokona wyboru oferty z najniższą ceną brutto, która spełnia wymagania określone w niniejszym zapytaniu. VIII. Warunki płatności: 1. Wynagrodzenie Wykonawcy będzie stanowić cena brutto za całość przedmiotu zamówienia. 2. Zamawiający nie dopuszcza odbiorów i płatności częściowych. 3. Podstawą wystawienia faktury będzie podpisany przez strony protokół odbioru końcowego bez istotnych wad i usterek uniemożliwiających użytkowanie przedmiotu zamówienia. 4. Termin płatności wynosić będzie 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury/rachunku. IX. Dokumenty wymagane przy złożeniu oferty: 1. Formularz ofertowy, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zapytania. 2. Oświadczenie stanowiące załącznik nr 2 do niniejszego zapytania o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu dotyczące wiedzy i doświadczenia. 3. Oświadczenie stanowiące załącznik nr 3 do niniejszego zapytania w przypadku nieprowadzenia działalności gospodarczej. X. Informacje dodatkowe: 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo niezwiązania się z żadną ofertą bez podania przyczyny. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia niniejszego postępowania na każdym etapie jego trwania, bez podania przyczyny. 3. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. 4. Wykonawca musi posiadać niezbędną wiedzę, doświadczenie, potencjał techniczny oraz osoby posiadające kwalifikacje i uprawnienia wymagane do prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia. 5. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone Zamawiającemu lub osobom trzecim w związku z wykonywaniem przedmiotu zamówienia. 6. Wszelkie informacje dotyczące niniejszego zapytania ofertowego (wyjaśnienia, ewentualne zmiany i inne informacje związane z niniejszym zapytaniem ofertowym) będą zamieszczone na BIP Urzędu Gminy w Orońsku, pod treścią niniejszego zapytania ofertowego. 7. Zaleca się, aby Wykonawca przed złożeniem oferty dokonał wizji lokalnej w terenie w celu dokładnego rozpoznania przedmiotu zamówienia i uwarunkowań terenowych niezbędnych do prawidłowej wyceny usługi. 8. Osoby upoważnione do kontaktu: Robert Głogowski, tel. (48) 618-59-25, e-mail: zamowienia@oronsko.pl Marta Regulska, tel. (48) 618-59-24, e-mail: z.kryzysowe@oronsko.pl 9. Treść oferty musi odpowiadać treści zapytania ofertowego. 10. Wybór oferty nastąpi zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień publicznych poniżej kwoty 170 000 zł, wprowadzonym zarządzeniem Wójta Gminy Orońsko Nr 144/2025 z dnia 31 grudnia 2025 r. XI. Załączniki: Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu dotyczące wiedzy i doświadczenia Załącznik nr 3 - Oświadczenie dla celów podatkowych i ubezpieczenia ZUS do umowy zlecenia / dzieło Zastępca Kierownika Referatu Rozwoju i Gospodarki Komunalnej /-/ Robert Głogowski ………………………………………………………………….. podpis kierownika referatu lub osoby zatrudnionej na samodzielnym stanowisku pracy z up. Wójta /-/ Monika Czubak Zastępca Wójta ……..………………………………….…………………… podpis kierownika zamawiającego OBOWIĄZEK INFORMACYJNY dotyczący przetwarzania danych osobowych w postępowaniu o udzielenie zamówienia wyłączonego spod stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) – dalej zwanego RODO informuję, że: 1) Administratorem Państwa danych jest Gmina Orońsko (adres: ul. Szkolna 8, 26-505 Orońsko, tel.: kontaktowy 48 618-59-00). 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e -mail: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z postępowaniem prowadzonym z wyłączeniem przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1320 ze zm.), gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w związku z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1483 ze zm.). 4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres 10 pełnych lat kalendarzowych, licząc od 1 stycznia roku następnego po roku, w którym nastąpiło zakończenie sprawy (11 lat) na podstawie Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w s prawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 5) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych nie podlegają Państwo decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 RODO. 6) Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 7) Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Osobie, której dane dotyczą nie przysługuje: a) prawo do usunięcia danych osobowych w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO; b) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO; c) prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 21 RODO, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osoby, której dane dotyczą jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 9) W przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1 -3 RODO, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, Administrator może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szcz ególności podania nazwy lub daty zakończonego postepowania o udzielenie zamówienia publicznego. 10) Skorzystanie przez osobę, której dane dotyczą, z uprawnienia do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych, o którym mowa w art. 16 RODO, nie może skutkować zmianą wyniku postępowania ani zmianą postanowień umowy. 11) Wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 RODO, nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania. 12) Od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, w przypadku , gdy wniesienie żądania, o którym mowa w art. 18 ust. 1 RODO, spowoduje ograniczenie przetwarzania danych osobowych zawartych w protokole i załącznikach do protokołu, Administrator nie udostępnia tych danych zawartych w protokole i w załącznikach do protokołu, chyba że zachodzą przesłanki, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO. 13) Obowiązek podania przez Państwa danych osobowych bezpośrednio Państwa dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, związanym z udziałem w postępowaniu. Konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości udziału w postępowaniu. 14) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych tj. m.in. podmioty świadczące na rzecz Gminy usługi doradcze, serwisowe i wsparcia technicznego w zakresie przetwarzania danych. Ponadto dane mogą zostać udostępnione w trybie ustawy o dostępie do informacji publicznej. 1 RGK.271.1.2026.MR Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy 1. Dane dotyczące Zamawiającego Gmina Orońsko zwana dalej „Zamawiającym”, ul. Szkolna 8, 26-505 Orońsko, NIP: 7991922134, REGON: 670223860, Numer tel. +48 618 59 00, Strona internetowa Zamawiającego: http://www.oronsko.pl 2. Dane Wykonawcy / Wykonawców Pełna nazwa Wykonawcy albo imię i nazwisko Wykonawcy1: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… NIP: …………………………………..………....………, REGON: …………………………………………………………………………… Adres do korespondencji: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… Osoba odpowiedzialna do kontaktu: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… Telefon: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… Adres e-mail: …………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… 3. Oferowany przedmiot zamówienia Przedmiotem zamówienia jest wykonanie zadania pn. „Wykonanie inwentaryzacji dendrologicznej pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” na terenie Gminy Orońsko wraz z przygotowaniem dokumentacji niezbędnej do uregulowania stanu prawnego” - składam/y ofertę na: 1Powielić tyle razy, ile to potrzebne 2 a) faktura / rachunek: netto: ……………………………..zł, słownie: ……………………………………….…….................................................. brutto: ………………………zł, słownie: ……………………………………….……...………………………………………………… Podatek VAT: ………….. %, tj. ………………………….. zł, słownie: ……………………………….……………………………. b) w formie umowy zlecenie: brutto z kosztami pracodawcy: ……………………………………zł, słownie: ……………………………………………………. 4. Oświadczenie dotyczące postanowień treści zapytania cenowego Ja/my niżej podpisany/i oświadczam/y, że: 1) Zapoznałem/liśmy się z treścią zapytania cenowego dla niniejszego zamówienia i nie wnoszę/simy do niego zastrzeżeń, przyjmuję/my warunki w nim zawarte. 2) Zdobyłem/liśmy konieczne informacje do prawidłowego przygotowania oferty. 3) Gwarantuje/my wykonanie całości zamówienia zgodnie z treścią zapytania ofertowego. 4) Zobowiązuję/my się w przypadku wyboru mojej/naszej ofert, do zawarcia umowy na warunkach wymienionych w zapytaniu ofertowym, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5) W cenie mojej/naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia określone w niniejszym zapytaniu. 6) Nie otwarto wobec mnie/nas likwidacji lub nie ogłoszono upadłości. 7) Uważam/my się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni, licząc od dnia upływu terminu składania ofert. 8) Zapoznałem/am/lismy się z klauzula informacyjną. 5. Integralne części oferty Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1) ............................................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................................ ……………………………………… ……………………………………..………………… (miejscowość i data) (podpis Wykonawcy lub Pełnomocnika) RGK.271.1.2026.MR Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy Dane Wykonawcy: Nazwa / Imię i nazwisko: .................................................................................... Adres siedziby: ..................................................................................................... NIP: .................................................. REGON: .................................................. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnianiu warunku udziału w postępowaniu dotyczące wiedzy i doświadczenia Przystępując do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie zapytania ofertowego na realizację zadania pn.: „Wykonanie inwentaryzacji dendrologicznej pomnika przyrody tzw. „Alei Lipowej” na terenie Gminy Orońsko wraz z przygotowaniem dokumentacji niezbędnej do uregulowania stanu prawnego” oświadczam, że: 1. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia, tj. w okresie ostatnich 2 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) należycie wykonałem/am co najmniej 2 usługi polegające na sporządzeniu inwentaryzacji dendrologicznej / ekspertyzy pomników przyrody. 2. Wszystkie informacje podane w niniejszym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ........................................................, dnia .............................. 2026 r. (miejscowość, data) .................................................................................... (podpis i pieczęć Wykonawcy lub osoby upoważnionej) Załącznik nr 3 RGK.271.1.2026.MR OŚWIADCZENIE DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIA ZUS DO UMOWY ZLECENIA / DZIEŁO Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………. PESEL: ……....…………………………………………………………......….… Numer paszportu lub dowodu osobistego: ………………...…………………………………………………………………...….……….…. Adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………………………………..…..…...….…. Adres zamieszkania na cele podatkowe: ……………………………………………………………………………………………..…….….…. Numer konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………....….. Urząd Skarbowy: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…......... Oddział NFZ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Jako Zleceniobiorca/Wykonawca umowy oświadczam, że: 1. Nie jestem/Jestem* jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej w okresie od ………………………. do ………………………….., a moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi: - co najmniej minimalne wynagrodzenie, - mniej niż minimalne wynagrodzenie. W czasie wykonywania umowy zlecenie, której dotyczy oświadczenie nie przebywam/przebywam* na urlopie bezpłatnym/wychowawczym/macierzyńskim przyznanym w okresie od……………………….…. do …………………………. 2. Nie jestem/Jestem* jednocześnie już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą; umowę zlecenia lub agencyjną w okresie od ……………………….. do …………………………., wynagrodzenie z tej umowy przekracza/nie przekracza* minimalnego wynagrodzenia za pracę. 3. Nie jestem/Jestem* już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów niż w pkt 1 i 2 (np. działalność gospodarcza, KRUS)............................................................... (podać tytuł). 4. Nie jestem/Jestem* emerytem lub rencistą – nr decyzji ZUS i data jego przyznania ............................................................................................................................. .................................................. 5. Nie posiadam/Posiadam* orzeczenie o lekkim/umiarkowanym/znacznym* stopniu niepełnosprawności wydane na okres od ………………..……… do ………………………………………………………..…...……….. 6. Nie jestem/Jestem* uczniem lub studentem. 7. Nie jestem/Jestem* zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna. 8. Nie jestem/Jestem* objęta/ty ubezpieczeniem społecznym z innego tytułu. Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu wykonywania tej umowy: □ chcę/ nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, □ chcę/ nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym. Nie chcę/Chcę*, aby moje przychody zostały objęte zwolnieniem z PIT. 9. Posiadam/Nie posiadam* certyfikat rezydencji podatkowej wydany na okres od ……...….. do ………………. 10. Limit kosztów autorskich zastosowanych w bieżącym roku przekracza/nie przekracza* ograniczenia rocznego. Dotychczas zastosowano …………………………………………………………………………………………………………….... ..…...……...........................…………………...... (podpis wykonawcy/zleceniobiorcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do zawarcia i realizacji umowy cywilnoprawnej zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). ..…...…….............................…………………...... (podpis wykonawcy/zleceniobiorcy)